甲方：______________

乙方：______________

乙方___年___月___日到甲方工作，乙方與___年___月___日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。

本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國工傷保險條例》及___省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：

第一條 雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明。

第二條 甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣_________元;____元已于___年___月___日給付，剩余款項在____年度分三次給付。

第三條 乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜。

第四條 本協議生效后，雙方解除勞動關系。

第五條 本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利。

第六條 乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利。

第七條 乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

第八條 本協議一式_____份，雙方各持_____份。

第九條 本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：_____________ 乙方：_____________

_____年____月____日 _____年____月____日