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民復決字第號
申請人：__________________
被申請人：________________
法定代表人：______________
申請人不服被申請人__________年_____月_____日作出的……具體行政行為，以……為由，于_______年_____月_______日依法向我部申請行政復議，要求……。
現經我部審理查明：……
我部認為：……
根據……規定，決定如下：
復議申請人對本復議決定不服的，可以在收到行政復議決定書之日起_____日內依法向人民法院起訴，也可以依法向國務院申請最終裁決。
民政部
____年____月____日
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