延(分)期繳納罰沒款審批表

(　　)　延罰審[　　]　號

　　當事人：___________________________________________________________________________________________

　　法定代表人(負責人)：___________________            職　務：___________________

　　處罰決定書號：(　　)　行罰[　　]　號

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　　當事人請求批準延(分)期繳納罰沒款的理由、期限：

　　附件：當事人申請書

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　　合議意見：

合議人簽字：___________

年　　月　　日

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　　審批意見：

年　　月　　日