滬工商合格備（　 ）____號

___________（提供方）：

    你單位自行擬定的__________合同格式條款于_____年____月____日報本局備案，自出具本簽收單之日起，視為備案。備案號：_____________。

    如備案的合同格式條款有違反《上海市合同格式條款監督條例》第六條、第七條、第八條及其他有關法律、法規規定的，本局將書面建議你單位予以修改。

__________（專用章）

____年_____月_____日

    附：《上海市合同格式條款監督條例》第十七條：經備案及聽證的格式條款，不排除提供方因格式條款損害消費者權益應當承擔的民事責任。