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（ ） 字第 號
茲證明養父母 和 夫婦與生父母 和 夫婦協商，(并征得養子(女) 同意，)于 年 月 日達成解除 和 與 收養關系協議，并于_____年_____月_____日依法登記。
中華人民共和國 省 市公證處
公證員 (簽名)
年 月 日
附：本格式適用于未成年養子女與養父母間收養關系的解除
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