（　　）　　字第　　號

　　收養人：　　　　，男，　　　　年　月　日出生，現住　　國____________________
　　　　　　　　　　，女，　　　　年　月　日出生，現住　　國____________________
　　被收養人：　　　　，男(女)，　　　　年　月　日出生，現住____________________
　　送養人： 　　　(社會福利機構全稱)，法人代表　　　　[男(女)，　　　　年　月　日出生]，地址________________
　　

　　茲證明收養人　　　、　　　夫婦與被收養人　　　的監護人　　　(社會福利機構全稱)的法定代表人            ｛或代理人　　　　(男(女)， 　　　　年　月　日出生)｝商定，[并征得被收養人　　　　的同意，]由 　　　　、　　　　收養　　　　為養子(女)。收養人、送養人已自愿放棄《中華人民共和國收養法》第四章規定的請求解除收養關系的權利，保證不解除該收養關系。其收養符合《中華人民共和國收養法》，收養關系自　　　年　月　日依法登記之日起成立，并不可撤銷。　　為　　的養父，　　為　　的養母。(　　改名為　　。)

被

收

養

人

照

片

中華人民共和國　　省　　市公證處
公證員　　　　　　　　　　(簽名)
　　　　　年　　　月　　　　　日

　　附：本格式適用于外國公民收養社會福利機構撫養的孤兒或棄嬰的情況