（　　）　　字第　　號

　　收養人：　　　　，男，　　　　年　月　日出生，現住_____________________
　　　　　　　　　　，女，　　　　年　月　日出生，現住_____________________
　　被收養人：　　　　，男(女)，　　　　年　月　日出生，現住_______________
　　

    茲證明收養人　　　　、　　　　夫婦自愿收養　　　為養子(女)。其收養關系自　　　　年　月　日依法登記之日起成立。　　　　為　　　　的養父，　　　　為　　　　的養母。(　　　改名為　　　。)

被

收

養

人

照

片

中華人民共和國　　省　　市公證處
公證員　　　　　　　　　　(簽名)
　　　　年　　　　　月　　　　日

　　附：本格式適用于中國公民收養非社會福利機構撫養的查找不到生父母的棄嬰和兒童的情況