（　　）　　字第　　號

　　茲證明養父母　　　　　和　　　　　夫婦與養子(女　　　　協商，于　　　　年　　月　　日達成解除　　和　　 　　

　　　　與　　　　養關系協議，并于　　　　年　　月　　日依法登記。(經協商，　　　　與生父母　　　和　　　　　　夫婦恢復相互間的權利義務關系。)

中華人民共和國　　省　　市公證處
公證員　　　　　　　　　　(簽名)
　　　　　年　　　月　　　　　日

    附：

　　1．本格式適用于養父母和成年養子女間收養關系的解除
　　2．經當事人申請，可加入“經協商，　　　與生父母　　　和　　　夫婦恢復相互間的權利義務關系。”的證詞。