【案情簡介】

患者林某，男，52歲，約30年前查出乙肝陽性，之后每年隨訪治療。因體檢發(fā)現(xiàn)肝右后葉占位至醫(yī)院住院治療。醫(yī)院為其實(shí)施全身%2B連續(xù)硬膜外麻醉下復(fù)雜肝癌切除(肝右葉VI段)手術(shù)。術(shù)后病理診斷為“(右肝)肝細(xì)胞肝癌，透明細(xì)胞型，(分化Ⅱ級(jí))周圍肝組織結(jié)節(jié)性肝硬化(G2-3S4)。術(shù)后第3天晚22時(shí)30分許，患者林某發(fā)生腹痛，自此開始進(jìn)行相關(guān)治療，但患者病情、體征等逐漸惡化，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房，5天后經(jīng)搶救無效而死亡。院方出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明書記載：直接死亡原因?yàn)榧毙灾匕Y爆發(fā)性肝炎(發(fā)病到死亡大致時(shí)間間隔5天)，引起直接死亡原因的疾病為乙型肝炎、肝硬化(發(fā)病到死亡大致時(shí)間30年)，促進(jìn)死亡但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他重要情況為原發(fā)性肝癌、顱內(nèi)出血、腎功能衰竭。

　　患方認(rèn)為醫(yī)院在診療過程中存在不當(dāng)使用麻醉藥物、抗生素、造影劑、抗凝藥等藥物造成患者肝腎功能損害及加重出血，以及在患者膈下引流仍為大量血性的情況下不當(dāng)拔除引流管、未及時(shí)行人工肝支持系統(tǒng)治療等過錯(cuò)，最終造成了患者病情惡化而死亡，為此起訴至法院要求醫(yī)院賠償120萬元。

　　【審理情況】

　　訴訟過程中，患方發(fā)現(xiàn)封存的病歷中，入院記錄與其原復(fù)印的文本內(nèi)容不一致以及醫(yī)囑單上部分時(shí)間經(jīng)刮擦后改動(dòng)等情形，申請對《入院記錄》《病程錄》《術(shù)前小結(jié)、討論》《輸血治療同意書》《入院知情同意書》《使用非報(bào)銷范圍的手術(shù)器械、植入物及藥物的同意書》《手術(shù)同意書》《手術(shù)記錄》在內(nèi)的電子病歷的形成時(shí)間及修改情況進(jìn)行電子數(shù)據(jù)技術(shù)鑒定，以及就病程記錄中《患者使用外購白蛋白知情同意書》上親屬簽名是否是其本人所簽進(jìn)行司法鑒定。

　　司法鑒定意見為：醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)顯示，患者林某住院期間的病史記錄共有47條，其中3條標(biāo)記為已刪除;28條病史錄顯示有最后修改時(shí)間，其中最后修改時(shí)間與創(chuàng)建時(shí)間不在同一天的病史記錄有21條;22條在“文檔修訂歷史”中留有記錄。病程錄中《患者使用外購白蛋白知情同意書》落款處患者親屬簽名字跡不是其親屬所寫。

　　患方認(rèn)為，電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)客觀、正式、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，其中首次病程錄應(yīng)在入院8小時(shí)之內(nèi)完成，普通病程錄及死亡討論記錄等都應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)完成，而醫(yī)院對病史的修改最遲發(fā)生在患者死亡半年后。根據(jù)鑒定反映，醫(yī)院病史中有些是大段內(nèi)容的改動(dòng)和添加，且涉及關(guān)鍵的診療實(shí)施行為，可以證明醫(yī)院當(dāng)時(shí)并未注意患者病情和相關(guān)指標(biāo)的變化。同時(shí)電子病歷的改動(dòng)也造成其與手寫的醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等存在矛盾之處，包括因改動(dòng)電子病歷而不得不在病程記錄中《患者使用外購白蛋白知情同意書》上偽造家屬簽字，故在案病史已不能反映患者當(dāng)時(shí)的真實(shí)情況。患者搶救期間所作兩份床旁彩超報(bào)告單屬關(guān)鍵的檢查資料，但醫(yī)院并未歸入病史而是在訴訟中才提供，屬隱匿病史，且其診斷意見與當(dāng)時(shí)醫(yī)院告知患者家屬的情況不符。同時(shí)醫(yī)院病歷中包括醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、體溫單在內(nèi)的手寫病歷部分在對患者體征、護(hù)理、監(jiān)護(hù)、輸血、用藥記錄等方面以及時(shí)間上均存在大范圍改動(dòng)、隱瞞及諸多矛盾之處，或與實(shí)際情況不相符，故已不能作為進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的依據(jù)，本案應(yīng)推定醫(yī)院承擔(dān)全部醫(yī)療損害責(zé)任。

　　醫(yī)方認(rèn)為，患者死亡的原因可能是綜合因素。之前30年的乙肝病史，長期服藥的情況下存在病毒變異耐藥情況。術(shù)后病情變化迅速，術(shù)后爆發(fā)性肝炎可能是最主要因素。盡管手術(shù)創(chuàng)傷較小，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝硬化嚴(yán)重，缺血性肝損亦可能參與其中，麻醉創(chuàng)傷也可能加重肝臟負(fù)擔(dān);醫(yī)院通過衛(wèi)生部多次檢查，并嚴(yán)格遵守《電子病歷基本規(guī)范》，司法鑒定也證實(shí)，所有修改均有身份識(shí)別和保存修改痕跡，不存在篡改病史的行為;院方在進(jìn)行三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)評審過程中，根據(jù)病史書寫要求，完善了部分不規(guī)范縮寫及描述，審理過程中已主動(dòng)匯報(bào)該情況;從被修改的痕跡看，被上訴人僅就疾病縮寫、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、輸血及特殊檢查作了必要的審查和修改，與患者的診治經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸沒有任何因果關(guān)系。患者手術(shù)方案的選擇是經(jīng)過充分術(shù)前檢查、慎重決定的，術(shù)前與患者及家屬充分溝通，并告知了術(shù)后可能發(fā)生肝功能不全甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。故醫(yī)院不存在過錯(cuò)。

　　【法院判決】

　　一審法院認(rèn)為，雖然患者住院病史中電子病歷部分確存在違規(guī)改動(dòng)及偽造患者家屬簽名的情況，但其中涉及《患者使用外購白蛋白知情同意書》上的簽名與患者的人身損害之間從目前證據(jù)來看并無因果關(guān)系，其余大部分的改動(dòng)應(yīng)認(rèn)定為系完善病史，部分對患者病情的診斷及治療方面所作改動(dòng)以及手寫病史中的改動(dòng)是否涉及醫(yī)療過錯(cuò)認(rèn)定則尚需要通過醫(yī)療損害鑒定由具有醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)的鑒定人予以甄別。同時(shí)就患方主張的醫(yī)院諸多醫(yī)療過錯(cuò)是否成立，與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系，以及患者自身病情與死亡之間的聯(lián)系等，亦需通過醫(yī)療損害鑒定予以明確。法院并根據(jù)在案病史修改情況，結(jié)合雙方當(dāng)事人就病史所持意見，對患者林某住院病史進(jìn)行了認(rèn)證。認(rèn)證原則為：就電子病歷的違規(guī)改動(dòng)，以其修改前的內(nèi)容作為鑒定依據(jù);就手寫病歷的修改，如與其它病歷記錄相矛盾，則以不利于醫(yī)院的記錄作為鑒定依據(jù)。同時(shí)要求鑒定機(jī)關(guān)從臨床醫(yī)學(xué)角度對涉案病史的改動(dòng)是否涉及醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)一步予以甄別。但由于患方堅(jiān)持認(rèn)為醫(yī)院篡改、偽造、隱匿病史，不同意將患者在醫(yī)院處的住院病史及與其有關(guān)的其他證據(jù)材料作為司法鑒定依據(jù)，不配合進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，從而使得法院無法明確相應(yīng)醫(yī)療損害責(zé)任，為此患方作為舉證責(zé)任方，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利后果。據(jù)此，患方要求醫(yī)院就患者林某的死亡承擔(dān)醫(yī)療損害侵權(quán)賠償責(zé)任，缺乏事實(shí)及法律依據(jù)，法院不予支持。

　　患方不服提起上訴。

　　二審法院認(rèn)為，在相關(guān)鑒定意見已證實(shí)病史修改有身份識(shí)別和保存修改痕跡的情況下，確實(shí)難以認(rèn)定醫(yī)方存在以作偽的手段和逃避醫(yī)療損害責(zé)任為目的對病史進(jìn)行修改、添加或者隱瞞患者病史的行為，故難以直接適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定，直接判定院方對患者的死亡承擔(dān)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任。從本案實(shí)際情況來看，畢竟患者自身長期罹患肝臟疾病也是分析其死亡原因時(shí)必須考量的重要因素。此情況下，患方拒絕鑒定致使法院無法查清關(guān)鍵事實(shí)、明確相應(yīng)醫(yī)療損害責(zé)任，相應(yīng)不利后果應(yīng)由患方承擔(dān)。對患方的境遇和心情，本院予以充分理解，但其上訴請求，畢竟事實(shí)和法律依據(jù)不足，本院礙難支持。一審判決并無不當(dāng)，本院予以維持。

　　注：以上案例轉(zhuǎn)載自微信公眾號(hào)：醫(yī)法匯 原文《院方刪改電子病歷40余次，患方索賠120萬能否得到法院支持?》

　　【實(shí)務(wù)點(diǎn)評】

　　鑒定程序在醫(yī)療糾紛過程中幾乎是必不可少的一個(gè)程序，不論患方愿意不愿意，醫(yī)方、法院或者組織調(diào)解的第三方每逢醫(yī)療糾紛首先想到的就是通過鑒定來定紛止?fàn)帯Υ宋覀儫o可厚非，因?yàn)楫吘贯t(yī)方是涉案方不能自證清白，而法院或者第三方的工作人員普遍不具有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景，對于醫(yī)療糾紛這一專業(yè)性、技術(shù)性極強(qiáng)的糾紛，他們是無法厘清案情，更不具有劃定責(zé)任的能力的。至于是否鑒定，在患方看來能不鑒定則不鑒定，因?yàn)榛挤阶陨聿欢t(yī)無法查明和陳述具體醫(yī)療過錯(cuò)，而作為懂醫(yī)的鑒定人可能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在千絲萬縷的關(guān)系會(huì)對鑒定意見造成影響，最好是不鑒定就能認(rèn)定醫(yī)方有責(zé)任。對于患方的這種觀點(diǎn)和心態(tài)可以理解，但不足取。在具體醫(yī)療糾紛處理過程中，尤其是訴訟中，不能片面的進(jìn)行鑒定，也不能固執(zhí)的拒絕鑒定，是否能夠進(jìn)入鑒定程序主要是看鑒定材料是否具有鑒定基礎(chǔ)，也就是涉案病歷資料是否具有真實(shí)性、完整性和合法性。對于真實(shí)、完整的病歷，患方不應(yīng)當(dāng)阻止鑒定程序的進(jìn)行，而對于不真實(shí)、不完整的病歷患方可以陳述不能進(jìn)行鑒定的理由，但不能固執(zhí)的拒絕鑒定。

　　就以上案例而言，雖然醫(yī)方存在對電子病歷進(jìn)行了40多次“修改”(因?yàn)椴恢谰唧w案情，無法認(rèn)定為是否為篡改、偽造、銷毀病歷的行為，故此用帶引號(hào)的修改一詞)，但被“修改”后的病歷是否就是不真實(shí)、不完整的，對此我們應(yīng)當(dāng)作以下分析：首先，醫(yī)方在對患者的治療過程中對電子病歷進(jìn)行修改完善并且有明確的身份識(shí)別和修改留痕，這樣的修改是合理合法的，是允許的，對此種修改的病歷的行為不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為篡改、偽造病歷，其電子病歷病歷的真實(shí)性、完整性也應(yīng)當(dāng)被認(rèn)可;其次，如果醫(yī)方在治療結(jié)束后一段時(shí)間內(nèi)仍在改動(dòng)電子病歷或者電子病歷與紙質(zhì)版病歷矛盾或者完全不同，那么醫(yī)方存在篡改病歷的事實(shí)是可以認(rèn)定的，其提供的病歷自然不具有真實(shí)性和完整性，患方據(jù)此請求推定醫(yī)方有過錯(cuò)并承擔(dān)全部責(zé)任，是合理合法的。然而，對于第二種情形患方就可以一味的拒絕進(jìn)行相關(guān)鑒定嗎?答案是否定的。在司法實(shí)踐中法院委托鑒定不到窮盡是不罷休的，因此在是否鑒定這個(gè)環(huán)節(jié)上患方需要巧妙處理，否則就會(huì)出現(xiàn)上述案例的的判決結(jié)果，尤其在訴訟過程中不應(yīng)當(dāng)以為病歷不具有真實(shí)性、完整性就直接拒絕鑒定。