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申請人名稱：
申請人地址：
郵政編碼：
聯系人：
電話（含地區號）：
傳真（含地區號）：
代理組織名稱：
商標名稱：
類別：
原申請號：
原申請日期：
撤回商品/服務項目：
申請人章戳（簽字）： 代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
2、共有商標撤回，需由代表人提出申請，并視為已經得到其他共有人授權。
3、撤回部分商品，填寫“撤回商品/服務項目”一欄，全部撤回無需填寫。
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