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×××勞動爭議仲裁委員會
回避申請書
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜ ｜｜｜ 案號 ｜｜申請人｜｜｜｜｜ ｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜｜｜｜ ｜｜｜回避人 ｜｜回避方式 ｜｜｜｜｜ ｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜ ｜｜｜ ｜｜｜ ｜｜ 申｜ ｜｜ 請｜ ｜｜ 回｜ ｜｜ 避｜ ｜｜ 理｜ ｜｜ 由｜ ｜｜｜ ｜｜｜ ｜｜｜ ｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜ ｜｜ 申請時間 ｜ ｜｜｜ ｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜ ｜｜｜ ｜｜｜ ｜｜ 審｜ ｜｜ 批｜ ｜｜ 意｜ ｜｜ 見｜ ｜｜｜ ｜｜｜ ｜｜｜年月日｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－注：１．回避方式有二種：一種為自行回避，即由審理案件的仲裁人員提出；另一種為 申請回避，即由爭議雙方當事人提出。 ２．對回避申請應在七日內作出準予或不準予回避的決定。 ３．對回避的決定，仲裁委員會主任由仲裁委員會決定，仲裁委員會其他成員、仲 裁員和其他人員由仲裁委員會主任決定。
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