_____________________（即出租人，下稱甲方）_____________________（即承租人，下稱乙方）

茲因甲方基于鄰居（其它所有權人）反對之原因，請求與乙方終止______年______月______日與甲方所簽，標的物坐落于______縣市______市鎮鄉區______里（村） ______鄰______路（街） ______段______ ______巷______弄______號樓樓頂或屋凸之空間之租賃契約。雙方同意除原租約中有關終止租約、權利擔保及管轄法院等條文仍有效外，余悉依下列協議履行：

一、雙方于簽訂本協議書時起即終止原租賃關系。 

二、 乙方應即將標的物上之基地臺設施拆除，并將標的物返還于甲方

三、 甲方應于終止租約時起______日內，返還押金新臺幣（下同）______元整及租金______元整，共計______元整予乙方。

四、原租約中若有其它優惠或權利（包括但不限于手機兌換卷及回饋方案同意書）________________，甲方同意拋棄。

五、 本協議書壹式貳份，當事人各執壹份為憑。

 甲方：（印）___________代表人：_______________乙方：（印）___________代表人：______________________年_____月_____日