案例

　雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于非醫(yī)保用藥應(yīng)否予以賠付。

　觀點(diǎn)一

觀點(diǎn)二

　　另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)保是國家規(guī)定的最低醫(yī)療保障，三者險(xiǎn)則屬于商業(yè)險(xiǎn)，如果商業(yè)險(xiǎn)剔除了非醫(yī)保用藥，屬于不合理免除保險(xiǎn)人的責(zé)任;且在商業(yè)三者險(xiǎn)中，醫(yī)療費(fèi)用是賠償給受害人的，被保險(xiǎn)人也無法預(yù)料和控制受害人的用藥，如果風(fēng)險(xiǎn)全部由被保險(xiǎn)人承擔(dān)，有失公平，也與責(zé)任保險(xiǎn)的本質(zhì)不符;同時(shí)，該條款作為保險(xiǎn)格式條款，明顯加重了被保險(xiǎn)人的義務(wù)，減輕了保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，因此該條款無效。

　　《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(三)》

　　第十九條 保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持;保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持。

　　非醫(yī)保用藥免賠，即保險(xiǎn)公司對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)不予賠付，實(shí)際上屬于保險(xiǎn)公司賠償責(zé)任的免除，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行提示和說明義務(wù)。在保險(xiǎn)人已經(jīng)履行了對(duì)該條款進(jìn)行提示說明義務(wù)的前提下，根據(jù)上述司法解釋，該條款約定有效。結(jié)合我國現(xiàn)階段醫(yī)療保健費(fèi)用急劇增長(zhǎng)的背景來看，控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過快增長(zhǎng)也并非沒有意義。但是，在適用該條款時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，保險(xiǎn)人只是對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療支出中超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的部分有權(quán)拒付保險(xiǎn)金，并非不用承擔(dān)理賠責(zé)任。保險(xiǎn)法司法解釋(三)第十九條將證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的舉證責(zé)任分配給了保險(xiǎn)人。如果保險(xiǎn)人不能提供相關(guān)證據(jù)證明醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的話，由保險(xiǎn)人承擔(dān)不利的法律后果。

　　回到上述案例中，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(三)》第十九條的規(guī)定，由于某保險(xiǎn)公司未提交證據(jù)證明劉某發(fā)生醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，因此某保險(xiǎn)公司承擔(dān)舉證不能的后果，其提出的扣除非醫(yī)保用藥的抗辯意見不被采信，保險(xiǎn)公司應(yīng)向李某全額賠付醫(yī)療費(fèi)10萬元。

　　文章來源于“廣州仲裁委員會(huì)”(gzac_gziac)微信平臺(tái)。

　　法智小編小閻