填表日期：____年____月____日

 

申請(qǐng)單位

（蓋章）

 

申請(qǐng)單位

聯(lián)系電話

 

申請(qǐng)單位

通訊地址

 

郵政編碼

 

填報(bào)人

姓名

 

填報(bào)人

聯(lián)系電話

 

填報(bào)人

身份證號(hào)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

用地項(xiàng)目

名稱(chēng)

 

序 號(hào)

提 交 資 料 名 稱(chēng)

性 質(zhì)

數(shù) 量

[　]1

建設(shè)單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法人代碼證

復(fù)印件

1

[　]2

原土地權(quán)屬證明和雙方協(xié)議　

復(fù)印件

1

[　]3

《建設(shè)用地規(guī)劃許可證》及附圖（包括安置項(xiàng)目）　　

復(fù)印件

1

[　]4

房屋土地權(quán)屬調(diào)查報(bào)告書(shū)附勘測(cè)定界圖

原 件

1

[　]5　

地籍圖

原 件

5

備注

 

 

 

   附：

    1、申請(qǐng)單位名稱(chēng)請(qǐng)按規(guī)范的全稱(chēng)填寫(xiě)。填寫(xiě)聯(lián)系電話和通訊地址應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。

　　2、提交資料是復(fù)印件的，加蓋公章并備原件校驗(yàn)。如需提交規(guī)定以外的補(bǔ)充資料，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在相應(yīng)空欄中。

　　3、本表填報(bào)的內(nèi)容及所提交的資料必須是真實(shí)的，否則要承擔(dān)因虛假而引致的法律責(zé)任。

    4、若為委托申請(qǐng)或代理申請(qǐng)，需附委托書(shū)或代理資格證書(shū)。