填表日期：____年____月____日

 

報送單位

（蓋章）

 

報送單位

聯(lián)系電話

 

報送單位

通訊地址

 

郵政編碼

 

填報人

姓名

 

填報人

聯(lián)系電話

 

填報人

身份證

號碼

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申請事項

區(qū)（縣）____年第____批次農(nóng)用地轉用征用　

申請用地

總面積

公頃

 

 

其中耕地

公頃

提交資料清單（打鉤表示）　

序 號

提 交 資 料 名 稱

性 質(zhì)

數(shù) 量

[　]1

建設項目批準、核準或備案的相關文件　

復印件

1

[　]2

規(guī)劃部門項目批文或項目選選址意見或規(guī)劃征詢復函

復印件

1

[　]3

建設項目擬征占土地權屬情況匯總表

復印件

1

[　]4

房屋土地權屬調(diào)查報告書附勘測定界圖

原 件

2

[　]5

地籍圖

原 件

3

[　]6

征用土地情況調(diào)查表、撤隊情況表　

原 件

1

備注

 

 

 

 

   附：

    1、申請單位名稱請按規(guī)范的全稱填寫。填寫聯(lián)系電話和通訊地址應準確無誤。

    2、提交資料是復印件的，加蓋公章并備原件校驗。如需提交規(guī)定以外的補充資料，請?zhí)顚懺谙鄳諜谥小?/p>

　　3、本表填報的內(nèi)容及所提交的資料必須是真實的，否則要承擔因虛假而引致的法律責任。

　　4、若為委托申請或代理申請，需附委托書或代理資格證書。