記錄單編號(hào)：                               抽樣日期：   年   月   日

藥材名稱：                            產(chǎn)      地：

 

批件號(hào)：                              檢驗(yàn)通知號(hào)：

1. 存貨地現(xiàn)場(chǎng)情況記錄

1.1  存貨地點(diǎn) ：                 1.2   抽樣地點(diǎn)：

 

1.3  儲(chǔ)存條件等：

 

2.貨物包裝情況記錄

2.1  外包裝是否完整　□；是否封固　□（鉛封　□；塑料插封　□；膠紙封　□；其它封：                    ）

2.2  外包裝為：鐵桶　□；纖維紙桶　□；鋁聽　□；硬紙板箱　□；木箱　□；牛皮紙袋　□；蛇皮袋　□ ；其它：          

2.3  內(nèi)包裝為：玻瓶　□；紙盒　□；塑料袋　□；其他：

3.藥材包裝標(biāo)簽與批件核對(duì)情況記錄：

3.1  □  品名、包裝規(guī)格、出口商、批件號(hào)等與批件中所載內(nèi)容一致；

3.2  □  貨物數(shù)量與報(bào)驗(yàn)時(shí)一致；

3.3  □  不一致內(nèi)容：（詳細(xì)列出）

 

 

 

4.抽樣情況記錄,包括所抽桶(箱、聽、袋)號(hào)、數(shù)量：

 

 

 

 

 

 

5. 抽樣結(jié)論：

 

 

抽樣單位：            

藥品檢驗(yàn)所      　　　　 　　　　　　　　經(jīng)手人：

 

　　申請(qǐng)人（報(bào)驗(yàn)單位）：                     經(jīng)手人：

   

　　　　　　　（請(qǐng)注意背面“注意事項(xiàng)”）                      

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制

 

 

　　附：

 

　　一、此記錄單一式三份，由藥品檢驗(yàn)所填寫。一份交負(fù)責(zé)通關(guān)備案的口岸或邊境口岸(食品)藥品監(jiān)督管理局，一份交申請(qǐng)人（報(bào)驗(yàn)單位），一份留檔。

　　二、表中注“□”處，應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)的實(shí)際，是該情況則用“√”標(biāo)出，不是則用“×”標(biāo)出。

　　三、現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)完畢，對(duì)符合要求的，藥品檢驗(yàn)所應(yīng)當(dāng)在“抽樣結(jié)論”一欄明確標(biāo)出“符合規(guī)定，已予抽樣”的字樣；對(duì)不符合要求的，藥品檢驗(yàn)所按規(guī)定填寫《進(jìn)口藥材不予抽樣通知書》。

　　四、此單填寫完畢，藥品檢驗(yàn)所和申請(qǐng)人（報(bào)驗(yàn)單位）對(duì)其內(nèi)容核實(shí)無誤后，雙方經(jīng)手人簽字后生效。