申請單位

 

企業性質

 

組織機構代碼

 

詳細地址

 

郵政編碼

 

法定代表人

 

身份證號碼

 

合作單位

 

企業性質

 

組織機構代碼

 

合作單位

 

企業性質

 

組織機構代碼

 

合作單位

 

企業性質

 

組織機構代碼

 

合作單位

 

企業性質

 

組織機構代碼

 

加油站名稱

 

 

 

土地合同編號

 

加油站地址

 

 

 

 

 

儲油罐數量

 

儲油容量

 

加油機數量

 

加油槍數量

 

油品來源

 

申請人需要補充說明的事項：

 

 

申請人承諾：

本表填報的內容及提交的所有材料的原件或復印件及其內容是真實的。如因虛假而引致的法律責任，概由申請人承擔，與審批（或）核準機關無關。

若有書面材料需通知申請人，可按本表填寫的通訊地址郵寄送達。

 

申請單位（簽章）：__________

法定代表人：________________

________年_______月_______日

辦理人姓名

 

聯系電話

 

傳真號碼

 

移動電話

 

電子信箱