人仲案字[　　]第　 號

　　　　：
　　根據《人事爭議處理辦案規則》第九條的規定，本委指定你為　　　　　　　　　　 人事爭議案的　　　 方代理人。請你（單位）于　 年　月　日前來本委辦理有關事項。本委辦公室地址：                         

    特此通知

         年　    月　      日

___（人事爭議仲裁委員會印章）

   附：
　　一、本通知書是根據《人事爭議處理辦案規則》第九條的規定制作的。
　　二、本通知書是人事爭議仲裁委員會在審理涉及無人事行為能力和限制人事行為能力的職工或者死亡的職工的人事爭議案件，由于當事人沒有法定代理人的等情況，需要指定代理人時使用的一種格式文書。
　　三、本通知正文“人事爭議案的”一句前面的空白，應填寫“某某與某某”，即雙方當事人的全稱；后面的空白，應填寫被指定代理一方當事人的全稱。
　　四、本通知書應一式兩份，一份發送，一份留存。送交本通知書時，應使用送達回執。