民裁〔    〕第　 號

　　甲方：                          

　　乙方：                          

　　裁定房屋詳細地址：______________________________________________________________________________。

　　爭議內容：______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________。

　　依照《浙江省政策性農村住房保險倒塌房屋界定標準和裁定辦法（試行）》，本辦裁定如下：
___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________。

　　該裁定書一式三份，甲、乙雙方和裁定辦公室各執一份。

裁定員：____________

____縣（市、區）政策性農村住房保險倒塌房屋爭議裁定辦公室

     年　　月　　日