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委托人：;身份證號碼：;聯系電話。
受托人：;身份證號碼：;聯系電話。
就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委托人對受托人授權如下：
1、授權受托人代理委托人向中關村證券清理組提交并接收申報債權的有關資料;
2、授權受托人代理委托人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。
本授權委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字)：
受托人(簽字)：
年月日
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