根據專利法第十九條二款規定，茲委托_________（地址：_________）專利代理人_________代為辦理名稱為_________的發明創造申請□發明專利□實用新型專利 □外觀設計專利 授權上述代理人辦理：□申請、審批、批復程序中的有關事宜。□異議程序中的有關事宜。□無效程序中的有關事宜。□其他有關事項。委托人（蓋章）：_________　受托人（蓋章）：_________　代表人（簽字）：_________　代表人（簽字）：_________　_________年____月____日_________年____月____日簽訂地點：_________簽訂地點：_________

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注意事項：1．本表應認真填寫，字體應端正清晰。2．表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內標上“√”號。3．受委托單位填寫在第一空欄內，要求填寫全稱。4．專利代理人欄內應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。5．如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。6．委托方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字，委托方是個人時，要求本人簽字。