申訴人：（寫(xiě)明姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)住址）

委托代理人：（寫(xiě)明姓名、性別、年齡、單位、職務(wù)）

被訴人：

地址：

法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：（寫(xiě)明姓名、性別、年齡、職務(wù)）

請(qǐng)求事項(xiàng)：

事實(shí)和理由：（包括證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住址等情況）

此致

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人：_________（簽名或蓋章）

年       月       日

附：  1、副本_____________份；

2、物證_____________件；

3、書(shū)證_____________件。

注：  1、申訴書(shū)應(yīng)用鋼筆，毛筆書(shū)寫(xiě)或印刷。

2、請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地寫(xiě)明具體要求。

3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續(xù)加中頁(yè)。

4、申訴書(shū)副本份數(shù)，應(yīng)按被訴人數(shù)提交。