甲方：_______________ （醫(yī)療機構(gòu)）　 乙方：_________________ （患方）　 甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：　 一、患者基本情況：　 姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：　 身份證號： 住院號：　 疾病診斷：　 治療結(jié)果：

　 二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：　 三、 醫(yī)療事故原因　 四、 賠償數(shù)額　 1、醫(yī)療費： 元；　 2、誤工費： 元；　 3、住院伙食補助費： 元；　 4、陪護費： 元；　 5、殘疾生活補助費： 元；　 6、殘疾用具費： 元；　 7、喪葬費： 元；　 8、被撫養(yǎng)人生活費： 元；　 9、交通費： 元；　 10、住宿費： 元；　 11、精神損害撫慰金： 元；　 12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、　 住宿費： 元（不超過2人）　 合計： 　元

　 五、 賠償款給付時間：　 六、 違約責(zé)任　 七、 其他　 1、 出院處理：　 2、 如為死亡患者，尸體處理　 3、 其他

　 八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　 甲方： 乙方：　 代理人： 　代理人：　 日期： 日期：　 見證人：　 日期：　 注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減