諒解書（居中） 甲方：姓名（XXX），性別，出生日期，戶籍所在地，住址。
　　 乙方：姓名（某某某），性別，出生日期，戶籍所在地，住址。
　　 受害人某某某與被告人XXX一案，經人調解，現被告人XXX已經賠償受害人某某某各項損失（可以注明賠償金額，用大寫寫明）。
　　鑒于此，受害人某某某明確表示原諒被告人XXX的行為，并且不再追究被告人XXX刑事責任及民事責任，望XX法庭（公安局/檢察院）對被告人XXX從輕處罰。
　　 上述意見，均當事人本人真實意思表示。
　　 本諒解書一式三份，甲乙方各執一份，見證人留存一份。
　　 （下方簽字，按手印或印章） 甲方：_________ 甲方：___________ 乙方：_________ 乙方：___________ 見證人：_________ 見證人：___________ 2011年X月X日 因為你沒有將案情說的太詳細，所以只能給出上述格式。
　　 基本格式如此，希望能幫到你

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　　附：1、 調 解 協 議 　　甲方：×××（犯罪嫌疑人×××家屬） 　　乙方：×××（被害人本人或被害人×××家屬） 　　因×××致傷×××一事，現雙方經協商一致，達成以下協議，共同遵守： 　　一、甲方就×××致傷×××，向乙方表示誠摯的道歉； 　　二、甲方于2012年4月×日前賠償×××各項損失×××元，此賠償為一次性解決問題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出賠償； 　　三、乙方在收取甲方款項時，須向甲方出具收據，并出具諒解書，請求司法機關從輕處理×××； 　　四、......