甲方：*****醫(yī)院

    乙方：******（患者或其家屬）

     鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

     第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

      ＊＊＊＊＊＊職工平均工資：   元

      ＊＊＊＊＊＊城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：   元

      ＊＊＊＊＊＊城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：   元

     第二條  補(bǔ)償項目及計算方法

      甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項：＊＊＊＊＊＊

     第三條  甲方同意于本協(xié)議生效后＊日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

     第四條  在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

     第五條  本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

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