一起造成人身傷亡的交通事故，因為事故后的治療使用了非醫(yī)保藥品，保險公司拒絕對這部分進行賠付。近日，重慶市第一中級人民法院作出終審判決，認定保險公司對于非醫(yī)保費用不屬于理賠范圍的免責條款未盡說明義務，更沒有舉證證明其未予賠付的醫(yī)藥費品種屬于非醫(yī)保范圍，據(jù)此判令保險公司予以賠付。

2013年6月25日，重慶市某貨運公司駕駛員文某駕駛的運輸車與一輛摩托車發(fā)生了碰撞，摩托車駕駛員侯某身負重傷。2014年3月，侯某就該次交通事故的賠償事宜將貨運公司以及為該車承保的保險公司訴至重慶市沙坪壩區(qū)人民法院。當年6月11日，三方在沙坪壩法院的主持下達成調(diào)解。根據(jù)調(diào)解書，這次事故中貨運公司墊付的1.9萬余元醫(yī)療費，由貨運公司自行到保險公司理賠。

但是令貨運公司沒有想到的是，當他們進行理賠時，保險公司卻僅賠償給貨運公司醫(yī)療費1.3萬余元，對于其余的6700余元，保險公司拒絕賠付。多次催收未果后，貨運公司只得將保險公司起訴至沙坪壩法院。

庭審期間，保險公司辯稱，6700余元未付的原因是受傷人有一部分醫(yī)療費是非醫(yī)保費用，根據(jù)雙方簽訂的車險合同，對醫(yī)療費用的賠償應當按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險標準計算，非醫(yī)保費用不屬于理賠范圍，因此予以扣除。

沙坪壩法院一審后認為，雙方之間的保險合同關系合法有效。保險公司提出涉案的6700余元系不能理賠的非醫(yī)保費用，但未提供證據(jù)證實該非醫(yī)保費用的組成，也未提供證據(jù)證明侯某治療產(chǎn)生的非醫(yī)保費用都包含在貨運公司墊支的費用里，因此保險公司應當承擔舉證不能的后果。據(jù)此，沙坪壩法院一審判令保險公司立即支付原告賠償金6700余元，并加倍支付遲延履行期間的債務利息。

保險公司不服，上訴至重慶市第一中級人民法院。重慶一中院審理后，終審駁回上訴，維持原判。

本案中，保險合同中確有“醫(yī)療費用的賠償應當依照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險標準計算”的條款，本案車險合同中關于“醫(yī)療費用的賠償應當依照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險標準計算”的條款，對醫(yī)藥用品品種進行了限定，屬于部分免除保險人責任的條款，而保險公司對于該條款，沒有充分證據(jù)證明對此盡到了明確說明義務；此外，保險公司亦沒有舉證證明其未予賠付的6700余元醫(yī)藥費品種屬于非醫(yī)保范圍。據(jù)此，法院對該案作出了如上判決。

此外，法律專家還指出，為防止醫(yī)保基金入不敷出，國家設定了基本醫(yī)療保險藥品目錄，但如果保險公司按照商業(yè)性質(zhì)收取保費，卻只按照基本醫(yī)療保險的標準進行理賠，明顯減輕了其理賠責任。最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中也規(guī)定，醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定；賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。上述司法解釋并未區(qū)分醫(yī)保和非醫(yī)保用藥，只要是治療必需的合理費用，賠償義務人均須賠償。

來源：凱恩律師

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