一、醫(yī)患雙方在診療過(guò)程中形成的法律關(guān)系性質(zhì)及其責(zé)任構(gòu)成的要件

患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)求醫(yī)，以解決健康上的煩惱和痛苦，屬于要約方;醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用醫(yī)學(xué)原理和技術(shù)方法，按照醫(yī)療常規(guī)向患者提供具體醫(yī)療處置方式和服務(wù)，幫助患者實(shí)現(xiàn)目的，屬于承諾方。通過(guò)醫(yī)患雙方默示的行為形式，雙方形成了醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系，它符合訂立合同要約與承諾的過(guò)程。

醫(yī)療侵權(quán)損害賠償是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在履行合同過(guò)程中，未盡到一個(gè)勤勉謹(jǐn)慎的同業(yè)者應(yīng)盡的注意義務(wù)，以致發(fā)生了患者非醫(yī)療必需的損害后果，未能達(dá)到合同約定(明示或習(xí)慣性的)目標(biāo)，它在違約的同時(shí)也侵犯了患者的生命健康權(quán)，歸結(jié)為一種侵權(quán)行為。根據(jù)我國(guó)《合同法》第122條的規(guī)定，因一方當(dāng)事人的違約行為，侵害了對(duì)方的人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害的一方有權(quán)選擇，要求對(duì)方承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)的受害人考慮到自己訴訟的實(shí)際情況，大半請(qǐng)求依據(jù)侵權(quán)行為責(zé)任處理。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償之訴，與一般的民事侵權(quán)責(zé)任相類似，又有自身的特點(diǎn)。

1、醫(yī)療侵權(quán)行為主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員。非法行醫(yī)給患者造成人身?yè)p害，觸犯刑律，依法追究刑事責(zé)任，同時(shí)也應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。因非法行醫(yī)的行為人不具備訂立醫(yī)療合同的民事主體資格，這種民事責(zé)任性質(zhì)，不應(yīng)理解為違約責(zé)任，而應(yīng)理解為侵權(quán)責(zé)任，可依照侵權(quán)行為法的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。

2、醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)原則是過(guò)錯(cuò)原則。考慮到舉證的難易，同時(shí)也考慮因過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療行為而遭受侵害的患者能獲得更多的賠償機(jī)會(huì)，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的行為是否存在過(guò)失、醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療常規(guī)、是否符合專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)舉證責(zé)任。

3、有損害事實(shí)的發(fā)生。過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療行為已造成患者人身?yè)p害，如致死、致殘或給患者造成不必要機(jī)體組織損傷等。

4、醫(yī)療過(guò)失行為與患者所受的損傷后果有因果關(guān)系。因醫(yī)療行為本身具有損害性特點(diǎn)，病員本身既存的病理性改變對(duì)損害后果的發(fā)生可能也有一定的作用，患者現(xiàn)存的損害后果往往是多種原因共同作用的結(jié)果，即所謂的多因一果。在分析過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療行為與既存疾病在損害后果的作用力時(shí)，不能忽視患者原有疾病對(duì)損害后果作用力。多因一果的損害賠償之訴，在判斷原因事實(shí)與損害事實(shí)之間的關(guān)系時(shí)，日本法醫(yī)學(xué)家渡邊富雄與其他學(xué)者所采用損傷參與度，值得我們借鑒。所謂的損傷參與度是指損傷、既存疾病與現(xiàn)存后果之間的因果關(guān)系，采用定量比例制的方法來(lái)判斷、確定責(zé)任的劃分與承擔(dān)。

下面簡(jiǎn)單介紹我國(guó)和歐美等國(guó)的學(xué)者都采用的五等級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)。第一等級(jí)，損傷(醫(yī)療過(guò)失行為)參與度為100%，即損傷行為直接導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，患者原有的自身疾病與損害后果無(wú)任何因果關(guān)系。第二等級(jí)，損害后果是患者原有的疾病與損傷行為共同作用的結(jié)果，而且損傷是后果發(fā)生的主要原因，損傷參與度為75%.損傷行為使損害后果易于發(fā)生或加重?fù)p害后果。原有疾病不易自發(fā)急性惡化或隨時(shí)發(fā)作，但因損傷行為的介入，致使損害后果易于或提前發(fā)生。第三等級(jí)，損害后果是損傷行為與原有疾病共同作用的結(jié)果，二者的作用程度相同，損傷參與度為50%.損傷行為與原有疾病共同協(xié)作致使損害后果的發(fā)生，單獨(dú)的原因事實(shí)均不能使損害后果發(fā)生。第四等級(jí)，損害后果是損傷行為與原有疾病共同作用的結(jié)果，但患者自身的疾病是主要原因事實(shí)，損傷行為次要的原因事實(shí)。損傷參與度為25%.患者自身疾病的程度嚴(yán)重，具有高度或隨時(shí)潛在性疾病的發(fā)作的可能性，損傷行為相對(duì)一般健康人而言，不會(huì)造成明顯的損害后果，而對(duì)患者而言，卻加速損害后果的發(fā)生，或使損害后果明顯化、公開化。第五等級(jí)，損害后果完全是患難者自身疾病所致，與損傷行為無(wú)任何因果關(guān)系。患者自身疾病是損害的后果發(fā)生的直接原因、根本原因，損害與損傷行為無(wú)直接的因果關(guān)系。損傷參與度，為確定多因一果或混合過(guò)錯(cuò)的民事責(zé)任分擔(dān)提供了理論依據(jù)。

二、醫(yī)療侵權(quán)損害賠償法律適用

依據(jù)我國(guó)《立法法》的規(guī)定，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為行政法規(guī)，它無(wú)權(quán)規(guī)定人民法院對(duì)醫(yī)療事故賠償責(zé)任的審判工作。同時(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)醫(yī)療事故損害賠償規(guī)定注重醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督，屬醫(yī)療行政部門處理醫(yī)療事故的行政程序規(guī)范。雖然也規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療事故而應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)的民事?lián)p害賠償責(zé)任，但這種規(guī)范不屬于民事實(shí)體法規(guī)范，而屬行政法律規(guī)范。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任;不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。它將醫(yī)療糾紛簡(jiǎn)單地框定為醫(yī)療事故，對(duì)未構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療差錯(cuò)、非醫(yī)療過(guò)失的醫(yī)療意外排除在醫(yī)療賠償范圍之外，這顯然有悖于民法的公平、公正基本原則。基于上述原因，最高人民法院在《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的司法解釋中對(duì)醫(yī)療侵權(quán)引起的損害賠償?shù)姆蛇m用作出了具體的規(guī)定，明確《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》施行后發(fā)生的因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，“參照”《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的賠償原則、賠償范圍、計(jì)算方式，確定賠償責(zé)任。醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用《民法通則》的規(guī)定。

三、醫(yī)療侵權(quán)民事賠償?shù)幕驹瓌t

1、保護(hù)患者的合法權(quán)益同時(shí)注重保護(hù)醫(yī)療科技的發(fā)展。確定醫(yī)療損害賠償，其出發(fā)點(diǎn)是要充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，經(jīng)濟(jì)賠償一方面彌補(bǔ)患者所受的損害，另一方面也促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)水平。

2、科學(xué)分析患者原有疾病、過(guò)失醫(yī)療行為在損害后果中發(fā)揮的作用。充分考慮患者原有疾病狀況在發(fā)展中的必然趨勢(shì)與損害后果的關(guān)系;醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果的關(guān)系;患者原有疾病狀況發(fā)展與醫(yī)療過(guò)失行為對(duì)現(xiàn)存損害后果作用的比較。患者身體已有一定損害或病理改變，醫(yī)療過(guò)失行為主要加重了原有損害或病理改變，其賠償責(zé)任應(yīng)低于對(duì)健康人的損害。醫(yī)療行為本身具有損害性、高風(fēng)險(xiǎn)性的行為，醫(yī)療科技的發(fā)展是在不間斷的臨床實(shí)驗(yàn)中取得的，其發(fā)展的最終目的是有利于人類的健康，因此在確定醫(yī)療損害賠償責(zé)任時(shí)，不能片面強(qiáng)調(diào)患者的權(quán)益，應(yīng)基于公平原則和有利于醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展的理念，公平地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。

3、損害賠償適用過(guò)失相抵原則。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)氖芎θ藢?duì)損害的發(fā)生也有過(guò)錯(cuò)時(shí)，受害人應(yīng)對(duì)損害結(jié)果發(fā)生或損害結(jié)果的擴(kuò)大承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，有助于促使受害人謹(jǐn)慎行為，避免損失的發(fā)生與擴(kuò)大。

4、實(shí)行實(shí)際損失賠償與限額賠償相結(jié)合的賠償原則。醫(yī)療損害賠償中的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、交通費(fèi)，均按實(shí)際損失進(jìn)行賠償。殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金，均以傷殘等級(jí)、賠償年限、侵權(quán)行為發(fā)生地居民平均生活費(fèi)為參考依據(jù)，作了限額賠償規(guī)定;另外賠償費(fèi)用一次性結(jié)算原則，也體現(xiàn)了限額賠償?shù)脑瓌t。

四、醫(yī)療侵權(quán)損害賠償中的司法鑒定

民事訴訟中的司法鑒定是指在訴訟中人民法院依其職權(quán)或任何一方當(dāng)事人的請(qǐng)求，委派具有專門知識(shí)、技能或特別經(jīng)驗(yàn)的人，對(duì)案件中涉及的某些專門性的問(wèn)題進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別和判斷。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償案件所涉及的是否構(gòu)成醫(yī)療事故、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療行為與損害后果因果關(guān)系的鑒定屬司法鑒定范疇，應(yīng)符合司法鑒定的特性，它的啟動(dòng)、進(jìn)行應(yīng)堅(jiān)持公開、公正、公平的原則。鑒定依據(jù)的材料必須經(jīng)過(guò)法庭雙方和認(rèn)證程序;鑒定活動(dòng)的取證是一個(gè)公開的過(guò)程，必要時(shí)舉行訴訟雙方參加的鑒定聽證制;鑒定結(jié)論的證據(jù)效力必須經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證程序，鑒定人應(yīng)依法出庭回答訴訟雙方提出的相關(guān)問(wèn)題。

最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》規(guī)定：人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論與其他司法鑒定一樣，均屬“鑒定結(jié)論”這種證據(jù)。這種證據(jù)經(jīng)過(guò)庭審的質(zhì)證、認(rèn)證，才能作為定案的依據(jù)。是否構(gòu)成醫(yī)療事故不是醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)南葲Q條件。即使不構(gòu)成醫(yī)療事故，但因其行為確有過(guò)錯(cuò)，且與損害后果存在因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。