醫療廣告審查申請表(含醫療廣告成品樣件表)

申請日期：年月日

醫療機構

第一名稱法定代表人

(主要負責人)

《醫療機構執業許可證》登記號發證衛生

行政部門

校驗有效期自年月日起，至年月日止

地址

郵編電話

床位數傳真

診療科目

接診時間

所有制形式機構類別

發布媒體類別□影視□廣播□報紙□期刊□戶外□印刷品□網絡□其他----------廣告時長

(影視、聲音)秒

提交申請

材料目錄1、醫療廣告成品樣件(附后，共頁)

2、《醫療機構執業許可證》復印件

經辦人聯系電話

醫療機構法定代表人簽名___________________加蓋醫療機構公章

年月日

申請受理號______________

醫療廣告成品樣件

提交日期：年月日

廣告主情況第一名稱

地址

機構類別執業許可證登記號

法定代表人(主要負責人)聯系電話

擬發布媒體種類□影視□廣播□報紙□期刊□戶外

□印刷品□網絡□其他-----------

廣告成品樣件粘貼處：

(醫療機構蓋章)(審查機關蓋章)

注:1、廣告成品樣件：影視廣告提供腳本，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網絡廣告提供頁面樣件。應標注醫療廣告審查證明文號的位置、形式。

2、申請審批時需提交文本書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。核準后，本文書一份審查機關存檔，一份交醫療機構與《醫療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

附件2：

江西省醫療廣告審核表

醫療機構名稱

申請受理號

縣級衛生行政部門審查意見

負責人簽字：單位蓋章

年月日

設區市衛生行政部門審查意見

負責人簽字：單位蓋章

年月日

省衛生廳承辦處室意見承辦人意見

年月日

處室領導意見

年月日

廳領導意見

年月日

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