編號(hào)：

填表說(shuō)明：

1.本表僅用于證明公民申請(qǐng)法律援助時(shí)的個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，由申請(qǐng)人住所地街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府出具。

2.家庭成員指申請(qǐng)人的配偶、未成年子女、已成年但不能獨(dú)立生活的子女、與父母戶(hù)口所在地相同的未婚子女、父母雙亡且由祖父母或者外祖父母作為監(jiān)護(hù)人的未成年或者已成年但不能獨(dú)立生活的孫子女或者外孫子女。

3.申請(qǐng)人家庭變故情況包括遭受自然災(zāi)害或其他突發(fā)事件及家庭成員患重病等特殊原因，造成經(jīng)濟(jì)支出過(guò)大、生活暫時(shí)困難的。

一、申請(qǐng)人自然情況

姓名

性別

出生日期

健康狀況

健康、疾病、殘疾

證件類(lèi)型

居民身份證、軍官證、護(hù)照、學(xué)生證、戶(hù)口簿、駕駛證、其他

證件號(hào)碼

工作單位或者雇主

住所地址

省市縣

聯(lián)系方式

二、家庭成員情況

姓名

年齡

親屬關(guān)系

職業(yè)

工作或?qū)W習(xí)單位

備注

三、申請(qǐng)人及家庭其他成員收入情況

收入項(xiàng)目

申請(qǐng)人收入

其他成員收入

工資及其他勞動(dòng)收入

離退休費(fèi)及各類(lèi)保險(xiǎn)金

出租或者變賣(mài)資產(chǎn)獲得的收入

存款、股票等有價(jià)證券及孳息

其他應(yīng)當(dāng)計(jì)入的收入

合計(jì)

四、申請(qǐng)人家庭變故情況（如沒(méi)有變故情況，填寫(xiě)“無(wú)”）

五、出證單位意見(jiàn)

經(jīng)辦人：（公章）

聯(lián)系電話(huà)：年月日