案例分享

案情簡(jiǎn)介

法院裁判

　理賠分析

　　本案?jìng)呒扔屑膊〉暮侠硖幚恚瑢?duì)保險(xiǎn)公司處理類似案例提供了成功判例，具體理賠分析如下：

　　1.對(duì)交通事故傷者既有疾病應(yīng)嚴(yán)格審查

　　在具體理賠實(shí)務(wù)中，目前保險(xiǎn)公司對(duì)交通事故受傷人員住院治療情況等均建立了醫(yī)療人傷跟蹤及醫(yī)學(xué)審核制度。在資料收集環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格要求傷者提供全部住院病歷，以確保醫(yī)學(xué)審核時(shí)對(duì)交通事故受傷治療的審核真實(shí)準(zhǔn)確。發(fā)現(xiàn)治療過程中與交通事故無關(guān)的既有疾病等，應(yīng)與被保險(xiǎn)人和傷者方進(jìn)行溝通，及時(shí)提出處理意見，確保理賠審核客觀公正且基本合理。如相關(guān)當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)公司扣減非保險(xiǎn)事故項(xiàng)目有意見的，可建議進(jìn)行司法鑒定。

　　2.出現(xiàn)法律訴訟應(yīng)積極應(yīng)對(duì)

　　一般情況下，被保險(xiǎn)人或事故受傷者多數(shù)對(duì)保險(xiǎn)公司將傷者的既有疾病、擴(kuò)大治療、低殘高評(píng)等費(fèi)用的扣減或拒賠都不是很理解，所以往往試圖通過法律訴訟解決。我們認(rèn)為對(duì)相關(guān)當(dāng)事人的這種預(yù)期，可以理解也是其正當(dāng)?shù)臋?quán)利，但保險(xiǎn)畢竟是一種契約，保險(xiǎn)理賠應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定辦事，保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益也應(yīng)當(dāng)?shù)玫胶侠肀Ｗo(hù)。所以遇到相關(guān)當(dāng)事人對(duì)類似情況提起訴訟后，建議保險(xiǎn)公司不能簡(jiǎn)單或盲目采取息事寧人的態(tài)度妥協(xié)，而應(yīng)積極做好周密準(zhǔn)備，積極參與應(yīng)訴。在訴訟階段，最好應(yīng)增派熟悉醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)的專業(yè)人員參與訴訟。因?yàn)閷?duì)類似案件的抗辯，僅有豐富的法律知識(shí)是不夠的。由于保險(xiǎn)公司法務(wù)人員或外聘律師不一定都很熟悉醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，在法庭訴訟時(shí)，如果保險(xiǎn)公司參與訴訟的人員醫(yī)學(xué)知識(shí)不專業(yè)，對(duì)交通事故中外傷與既有疾病的抗辯理由闡述不專業(yè)詳實(shí)和準(zhǔn)確，是很難取得法院的采信。如法院對(duì)保險(xiǎn)公司抗辯理由還存有疑慮，可積極建議法院指定專業(yè)司法鑒定機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行鑒定。

　　3.抓大放小，合理把握理賠尺度

　　對(duì)交通事故中既有疾病或原發(fā)性疾病的處理，既專業(yè)更復(fù)雜。通過本案的成功處理經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為還必須注意抓大放小，合理掌握理賠尺度。如本案原告一審訴訟住院治療費(fèi)用為74777.43元，住院費(fèi)用清單經(jīng)保險(xiǎn)公司和司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，外傷治療的合理費(fèi)用22027.87元，腫瘤治療費(fèi)用52749.56元。為此，一審法院對(duì)治療腫瘤的5萬多元未予采信。庭審中保險(xiǎn)公司曾對(duì)其2萬多元的外傷治療費(fèi)中20%左右的非醫(yī)保部分依據(jù)保險(xiǎn)條款予以扣減，未得到一審法院支持，最后也未再堅(jiān)持。另外，對(duì)腫瘤與外傷致殘的關(guān)聯(lián)性問題，按照該傷者本人城鎮(zhèn)居民身份，九級(jí)傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)為81228元，由于司法鑒定其腫瘤疾病摘除與外傷參與度為50%，僅此一項(xiàng)就為保險(xiǎn)公司減少損失40614元。再就是對(duì)住院期間的住院生活補(bǔ)助、誤工護(hù)理天數(shù)等沒有再區(qū)分治療外傷與腫瘤等因數(shù)等。由于我們始終堅(jiān)持抓大放小、合理讓步的觀點(diǎn)，并通過法庭內(nèi)外向原告反復(fù)說明及解釋，最終原告終于接受了一審判決結(jié)果，確保了一審判決的權(quán)威性和受害當(dāng)事人合法利益，確保了原告基本滿意，原告未再提起上訴。

　　來源：中保網(wǎng)