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單位名稱
地址/郵政編碼
法定代表人
(負責人)
廣告負責人
廣告經營
許可證號
電 話
(報紙登載的遺失聲明剪下貼在此處)
遺
失
廣
告
經
營
許
可
證
原
因
申請企業：_____________（蓋章）
法定代表人(負責人)：____（簽字）
________年_______月__________日
初審意見
簽名：___________
日期：___________
審核意見
簽名：___________
日期：___________
新廣告經營許可證號
登記費
領證人簽名
領證日期
電話
營業執照號
發許可證人簽名
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