證　號：______

 

單位名稱

 

地　　址

 

負 責(zé) 人

 

聯(lián) 系 人

 

營業(yè)執(zhí)照或廣告經(jīng)營許可證號

 

電　 話

 

產(chǎn)品服務(wù)名稱

 

印刷品類別

 

發(fā)布范圍

 

發(fā)布方式

 

印刷數(shù)量

拾　 萬　 千　 百　 十　 份

發(fā)布時間

年　 月　 日至　 年　 月　 日止

 

申請單位意見

（蓋章）　

年   月   日

 

 

提供證明文件

營業(yè)執(zhí)照（廣告主、廣告經(jīng)營者、場地方）　　

廣告經(jīng)營許可證（副本）

廣告樣稿（彩圖）　　

廣告合同（核對原件）

其它相關(guān)證明文件

領(lǐng)證人

 

電話

 

日期

 

經(jīng)辦人意見

 

審核意見

 

當?shù)毓ど叹?/p>

意　　 見

 （蓋章）　

年　  月    日　　　

上級工商局

意　　 見

 （蓋章）　

年　  月    日