人壽保險理賠指南的各種規定

分別包括理賠申請要求，對客戶提供單證、資料的要求，死亡給付，健康險給付，殘疾給付這五個方面，具體如下所述：

（一）理賠申請要求

1、報案方式：網點柜面、電話(報案電話詳見附表1)、傳真等。

2、申請人：

（1）被保險人

（2）監護人

（3）受益人—保險單指定受益人

（4）法定繼承人—保單未指定受益人，身故保險金作為遺產分配。

原則：我國遺產繼承可分為遺囑繼承和法定繼承兩種。遺囑繼承優先于法定繼承。

法定繼承順序：

（1）第一順序：配偶、子女、父母（2）第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母以上申請人均可以委托代理人辦理申請理賠事宜。

3、報案時間

（1）一般按照各險種的條款具體要求（2）公司要求：在本公司指定或認可的醫院治療(指定和認可的醫院見附表1)，要在3日內通知本公司;被保險人身故，須在24在小時內通知本公司，待本公司查勘后再善后處理。

4、索賠時效索賠時效的起始時間是自對保險人具有請求給付保險金權利人知道保險事故發生之日起。1、人壽保險索賠時效為5年;2、除人壽保險以外的人身保險索賠時效為2年。

（二）對客戶提供單證、資料的要求

1、一個理賠案件，應收取客戶的單證、資料包括：（1）保單資料（2）客戶身份資料（3）填寫單證資料（4）相關證明資料。

2、以上所提供的單證、資料要求齊全、真實、清楚，提供復印件應提供原件供柜面人員核對。

3、正常續保的，含有疾病保險責任的險種保單，由于疾病原因造成的保險金給付，出險在觀察期內的，需提供上一年度所承保的保單。

（三）死亡給付

1、不同死亡原因造成的保險事故，死亡給付時共同所需的一般資料：（1）理賠申請書（2）保險合同和最近一次保險費的繳費憑證（3）受益人的身份證明或繼承人身份證明和關系證明（4）委托他人時應出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明（5）戶籍注銷證明或殯葬證明（6）本公司認為必要的其它文件。

2、不同死亡原因造成的保險事故，死亡給付時所需的個別資料1、意外傷害死亡給付意外傷害死亡原因證明(醫學死亡證明)交警部門《道路交通事故責任認定書》工傷死亡事故處理證明刑事案件，公安部門出具案情證明必要時尸體檢驗報告2、疾病死亡醫學死亡證明書(第二聯)必要時尸體檢驗報告3、宣告死亡人民法院宣告死亡的判決書4、自殺死亡給付死亡原因證明交警部門出具的《道路交通事故責任認定書》公安刑偵部門出具的案情證明必要時尸體檢驗報告

3、死亡給付注意事項

（1）境外死亡：應出具所在國使領館或當地政府機構確認的有效書面死亡證明材料

（2）保險責任范圍內的自殺，可按疾病死亡處理

（3）按《保險法》規定二年內自殺身亡者不負保險責任

（4）宣告死亡：

1、宣告死亡的認定：公民下落不明滿4年的;意外事故下落不明滿2年或經有關機關證明該公民不可能生存的經利害關系人申請人民法院依照法定程序宣告

2、人民法院宣告死亡之日為出險時間(3)經證實被保險生還，應追回已給付的保險金(4)下落不明滿4年的被保險人宣告死亡，按疾病死亡給付;因意外事故下落不明滿2年或被證明不可能生存的宣告死亡，可按意外死亡給付

（四）健康險給付

（1）不同出險原因造成的保險事故，健康險給付時共同所需的一般資料：1、理賠申請書;2、保險合同和最后一次保險費的繳費憑證;3、出院小結、住院費用收據原件、住院病人明細結帳清單或醫囑單、轉院證明等?;4、被保險人的身份證明;5、委托他人時應出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明;6、本公司認為必要的其它材料。

（2）不同死亡原因造成的保險事故，健康險給付時所需的個別資料。1、醫療費用出院小結、住院費用收據原件、住院病人明細結帳清單或醫囑單、轉院證明等。如果承保意外醫療門診保險需提供門診病歷及原始醫療門診收據及費用明細。如果意外醫療費用，需提供發生意外事故的證明材料，如由勞動部門出具的工傷事故鑒定書、由公安部門出具的道路交通事故責任認定書或刑事案件證明書、由衛生防疫部門出具的中毒事故證明材料等。2、重大疾病被保險人在本公司指定或認可的醫療機構出具的診斷證明書及病理報告、心電圖報告、冠狀動脈造影報告、CT報告等與疾病有關的各項生化檢查報告。(三)健康險給付注意事項1、醫療費用給付要在公司指定或認可的醫療機構治療;如需轉非指定醫院治療，需持轉院診斷證明到本公司申請，同意后方可轉院;需異地治療的，要到大連市衛生局開具轉診證明，經本公司同意后方可到異地住院治療;第三者責任造成的醫療費用，公司不承擔，具體按照險種條款執行;因意外事故在外地或非指定醫院診治的需出具醫院的急診證明或病歷上加蓋急診章。2、重大疾病給付必要時被保險人應到公司指定的醫院進行復查。

（五）殘疾給付

（1）殘疾給付所需資料：1、理賠申請書；2、保險合同及最近一次保險費的繳費憑證；3、被保險人的身份證明；4、本公司指定或認可的醫療機構出具的被保險人身體殘疾程度鑒定書；5、委托他人時應出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明；6、本公司認為必要的其它文件。

（2）殘疾給付注意事頂1、殘疾(身體高度殘疾)的評殘鑒定：被保險人因意外傷害或疾病造成身體殘疾(高度殘疾)，應在治療結束后，由本公司指定或認可的醫療機構進行鑒定。如果自被保險人遭受意外傷害或患病之日起一百八十日內治療仍未結束，按第一百八十日的身體情況進行鑒定。2、殘疾給付標準在不同時期的條款中所列項目和標準各有所不同，因此在執行中應以條款約定為準。

6、豁免保費

（1）豁免保費所需資料1、理賠申請書;2、保險合同和最近一次保險費的繳費憑證;3、?投保人死亡、高度殘疾或被保險人患重大疾病的有效證明;4、被保險人和投保人的身份證明;5、委托他人時應出具《理賠委托書》及委托人、受托人的身份證明;6、如為監護人，應提供監護人的身份證明以及與被保險人的關系證明;7、本公司認為必要的其它文件。

（2）注意事項1、豁免條件條款約定的對于為子女投保的投保人死亡或高度殘疾。(如國壽英才少兒保險、兒童保險)條款約定的，對于被保險人患重大疾病或高度殘疾。(如重大疾病終身保險、康寧終身保險、97版鴻壽養老金保險)2、豁免保費開始時間：出險時間之后的第一交費日開始豁免。