申請人名稱：                            
　　申請人地址：                            
　　郵政編碼：                              
　　聯系人：                                
　　電話（含地區號）：                      
　　傳真（含地區號）：                      
　　代理組織名稱：                          

　　商標注冊號：                            
　　類別：                                  
　　補發證明事項：                          

　　申請人章戳（簽字）：                    　　　　　　　　代理組織章戳：                          
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                    代理人簽字：                            

　　附：

　　1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
　　2、收費標準：出具商標證明費100元。
　　3、補發證明事項一欄內應填寫'變更注冊人、變更商標其他事項、轉讓、續展'中的一項。
　　4、共有商標申請補證明，需由代表人提出申請，并視為已經得到其他共有人的授權。