案情簡介

　　法院裁判

理賠分析

　　本案傷者既有疾病的合理處理，對保險公司處理類似案例提供了成功判例，具體理賠分析如下：

　　1、對交通事故傷者既有疾病應嚴格審查。在資料收集環節，應嚴格要求傷者提供全部住院病歷，以確保醫學審核時對交通事故受傷治療的審核真實準確。發現治療過程中與交通事故無關的既有疾病等，應與被保險人和傷者方進行溝通，及時提出處理意見，確保理賠審核客觀公正且基本合理。如相關當事人對保險公司扣減非保險事故項目有意見的，可建議進行司法鑒定。

　　2、出現法律訴訟應積極應對。一般情況下，被保險人或事故受傷者多數對保險公司將傷者的既有疾病、擴大治療、低殘高評等費用的扣減或拒賠都不是很理解，所以往往試圖通過法律訴訟解決。遇到相關當事人對類似情況提起訴訟后，建議保險公司積極做好周密準備，參與應訴。在訴訟階段，最好增派熟悉醫學業務的專業人員參與訴訟。因為對類似案件的抗辯，僅有豐富的法律知識是不夠的。在法庭訴訟時，如果保險公司參與訴訟的人員醫學知識不專業，對交通事故中外傷與既有疾病的抗辯理由闡述不專業詳實、不準確。

　　3、抓大放小，合理把握理賠尺度。本案原告一審訴訟住院治療費用為74777.43元，住院費用清單經保險公司和司法鑒定機構鑒定，外傷治療的合理費用22027.87元，腫瘤治療費用52749.56元。為此，一審法院對治療腫瘤的5萬多元未予采信。庭審中保險公司曾對其2萬多元的外傷治療費中20%左右的非醫保部分依據保險條款予以扣減，未得到一審法院支持，最后也未再堅持。由于始終堅持抓大放小、合理讓步的觀點，并通過法庭內外向原告反復說明及解釋，最終原告終于接受了一審判決結果，確保了一審判決的權威性和受害當事人合法利益，確保了原告基本滿意，原告未再提起上訴。

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