XX縣農村居民最低生活保障書面申請書（樣本）

鎮（鄉）人民政府：

我系村委員會組家庭戶主，現年歲。我代表家庭申請農村最低生活保障。

一、家庭成員情況：全家共有人，其中殘疾人、患重病人。

二、家庭收入情況：家庭現有承包地畝，去年農作物收入元，養殖業收入元，打工等收入元，其它收入元，共計年收入元；

三、家庭貧困原因：

（）因病、（）因殘、（）臨時災難、（）年老體弱、（）生存條件惡劣、（）其它等。

申請人（戶主）簽字、按手?。?/p>

年月日